Приказ комитета здравоохранения Волгоградской обл. от 07.04.2015 N 1091 "О порядке направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний"
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 апреля 2015 г. № 1091
О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ
УСЛУГ, К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ
В соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2004 № 864 "О порядке финансового обеспечения расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг", приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.12.2004 № 328 "Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан" и от 05.10.2005 № 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" приказываю:
1. Утвердить состав Комиссии комитета по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Волгоградской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний (далее - Комиссия комитета) (приложение № 1).
2. Утвердить Положение о Комиссии комитета (приложение № 2).
3. Утвердить протокол заседания Комиссии комитета (приложение № 3).
4. Утвердить перечень медицинской документации, необходимой для направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний (приложение 4).
5. Признать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Волгоградской области от 17.04.2014 № 923 "О порядке направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний".
6. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя председателя комитета здравоохранения Волгоградской области И.А. Карасеву.
Председатель
комитета здравоохранения
Волгоградской области
В.В.ШКАРИН
Приложение 1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
СОСТАВ
КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ
МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ
Кураков Д.А. - начальник отдела демографической политики комитета здравоохранения Волгоградской области, председатель Комиссии.
Коловоротная Л.Ф. - старший консультант отдела демографической политики комитета здравоохранения Волгоградской области, заместитель председателя Комиссии.
Члены Комиссии:
Долгова Н.Н. - старший консультант отдела организации медицинской помощи матери и ребенку комитета здравоохранения Волгоградской области.
Крайнова Н.П. - консультант отдела демографической политики комитета здравоохранения Волгоградской области.
Когут Г.В. - специалист I категории отдела демографической политики комитета здравоохранения Волгоградской области.
Юшков В.А. - главный внештатный специалист-онколог комитета здравоохранения Волгоградской области, главный врач ГБУЗ "Волгоградский областной клинический онкологический диспансер № 1", Волгоград.
Вачугова А.А. - главный внештатный специалист-эндокринолог комитета здравоохранения Волгоградской области, заведующий эндокринологическим отделением ГБУЗ "Волгоградская областная клиническая больница № 1", Волгоград.
Кореновская Г.А. - главный внештатный детский специалист-кардиолог комитета здравоохранения Волгоградской области, заведующий кардиоревматологическим отделением ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая больница", Волгоград.
Федорченко С.Ю. - главный внештатный специалист по медицинской реабилитации комитета здравоохранения Волгоградской области, заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ "Волгоградский областной клинический центр восстановительной медицины и реабилитации № 1", Волгоград.
Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ
ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ
НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ
МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ
1. Комиссия комитета обеспечивает решение вопросов, связанных с направлением комитетом граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, для получения ими лечения в учреждениях при наличии медицинских показаний. К ведению Комиссии комитета относится:
1.1. Рассмотрение медицинской документации граждан на предмет обоснованности направления на лечение в федеральные специализированные учреждения и оформление решения соответствующим протоколом заседания Комиссии комитета.
1.2. Направление медицинской документации граждан в медицинские учреждения для решения вопроса о необходимости госпитализации.
1.3. Оформление и выдача направления к месту лечения для получения медицинской помощи и талона № 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения (приложения 5 и 6 к настоящему приказу).
1.4. Координация работы медицинских организаций по вопросам направления на лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
1.5. Ведение учетной документации по отбору и направлению граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний.
2. Руководство работой Комиссии комитета осуществляет председатель.
2.1. Правом подписи направления к месту лечения для получения медицинской помощи и талона № 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения обладает председатель Комиссии комитета (приложение 7 к настоящему приказу).
3. В отсутствие председателя Комиссии комитета полномочия по отбору и направлению граждан на лечение, в том числе право подписи направительных документов, осуществляет заместитель председателя Комиссии комитета.
3.1. На период отсутствия председателя Комиссии комитета правом подписи направления к месту лечения для получения медицинской помощи и талона № 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения обладает заместитель председателя Комиссии комитета (приложение 7 к настоящему приказу).
4. В своей работе Комиссия комитета руководствуется Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний (утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 октября 2005 г. № 617), данным Положением и другими действующими нормативными актами.
5. Медицинская документация граждан представляется на рассмотрение Комиссии комитета главными врачами медицинских организаций.
Приложение 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
ПРОТОКОЛ N
заседания Комиссии комитета по отбору и направлению граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде
набора социальных услуг к месту лечения, при наличии медицинских
показаний
"__" ______________ 20 года
1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________
2. Возраст: _______________________________________________________________
3. Паспортные данные: _____________________________________________________
4. Адрес: _________________________________________________________________
5. Диагноз (МКБ 10) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Заключение Комиссии: ___________________________________________________
Председатель: __________________________
Заместитель председателя: ________________________
Члены Комиссии: _______________________
_______________________
_______________________
Приложение 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ
ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ
НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ
МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ
Для рассмотрения вопроса направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний в комитет главными врачами медицинских организаций представляются следующие документы:
1. Заявление.
2. Заключение Комиссии по отбору и направлению граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения направившего медицинского учреждения.
3. Подробная выписка из первичной медицинской документации с обоснованием необходимости оказания медицинской помощи, направления на санаторно-курортное лечение с полным клиническим диагнозом и кодом по МКБ 10, с данными лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не более месячной давности.
4. Заполненные бланки направления на лечение в медицинское учреждение и талона № 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения.
5. Копии следующих документов:
5.1. документа, удостоверяющего личность;
5.2. документа, дающего право на дополнительную государственную социальную помощь;
5.3. СНИЛС;
5.4. страхового полиса обязательного медицинского страхования.
Приложение 5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
Герб
Волгоградской
области
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(ОБЛЗДРАВ)
ул. Рабоче-Крестьянская, 16, Волгоград, 400001
Тел. (8442) 30-99-99. Факс (8442) 30-99-96
E-mail: oblzdrav@volganet.ru
ОКПО 00088390, ОГРН 1023403443744,
ИНН/КПП 3444050369/346001001
_________________ № ______________
На № ____________ от _____________
Направление № _____
к месту лечения для
получения медицинской помощи
(Заполняется органом исполнительной власти
Субъекта РФ в сфере здравоохранения)
СНИЛС _______________ Дата
1. Код 2. Номер
категории 0 8 4 страхового
льготы полиса ОМС
3. Ф.И.О.
4. Пол: "1" - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения
6. Документ, удостоверяющий личность паспорт
(название, серия и номер):
7. Адрес регистрации по месту жительства:
8. Житель: 1 - город; "2" - село
9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; "4" - неработающий;
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код 7 - член семьи военнослужащего; 8-БОМЖ
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые
в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;
8 - снята
11. Диагноз направившего учреждения Код по МКБ-10
12. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП
13. Номер и дата ответа МУ № Дата
14. Дата госпитализации в МУ
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения
Печать __________________________________________________________________________
Приложение 6
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
Герб
Волгоградской
области
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(ОБЛЗДРАВ)
ул. Рабоче-Крестьянская, 16, Волгоград, 400001
Тел. (8442) 30-99-99. Факс (8442) 30-99-96
E-mail: oblzdrav@volganet.ru
ИНН/КПП 3444050369/346001001
_________________ № ______________
На № ____________ от _____________
ТАЛОН № 2
на получение специальных талонов
(именных направлений) на проезд к месту лечения
для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение:
СНИЛС _______________ Дата
1. Код 2. Номер
категории страхового
льготы полиса ОМС
3. Ф.И.О.
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения
6. Документ, удостоверяющий личность
(название, серия и номер):
7. Адрес регистрации по месту жительства:
8. Код территории: 3 4
9. Ф.И.О. сопровождающего
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 11. Дата рождения
12. Документ, удостоверяющий личность паспорт № (название, серия и номер):
13. Адрес регистрации по месту жительства:
14. Маршрут следования:
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения
Печать
__________________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 апреля 2015 г. № 1091
О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ
УСЛУГ, К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ
В соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2004 № 864 "О порядке финансового обеспечения расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг", приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.12.2004 № 328 "Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан" и от 05.10.2005 № 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" приказываю:
1. Утвердить состав Комиссии комитета по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Волгоградской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний (далее - Комиссия комитета) (приложение № 1).
2. Утвердить Положение о Комиссии комитета (приложение № 2).
3. Утвердить протокол заседания Комиссии комитета (приложение № 3).
4. Утвердить перечень медицинской документации, необходимой для направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний (приложение 4).
5. Признать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Волгоградской области от 17.04.2014 № 923 "О порядке направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний".
6. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя председателя комитета здравоохранения Волгоградской области И.А. Карасеву.
Председатель
комитета здравоохранения
Волгоградской области
В.В.ШКАРИН
Приложение 1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
СОСТАВ
КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ
МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ
Кураков Д.А. - начальник отдела демографической политики комитета здравоохранения Волгоградской области, председатель Комиссии.
Коловоротная Л.Ф. - старший консультант отдела демографической политики комитета здравоохранения Волгоградской области, заместитель председателя Комиссии.
Члены Комиссии:
Долгова Н.Н. - старший консультант отдела организации медицинской помощи матери и ребенку комитета здравоохранения Волгоградской области.
Крайнова Н.П. - консультант отдела демографической политики комитета здравоохранения Волгоградской области.
Когут Г.В. - специалист I категории отдела демографической политики комитета здравоохранения Волгоградской области.
Юшков В.А. - главный внештатный специалист-онколог комитета здравоохранения Волгоградской области, главный врач ГБУЗ "Волгоградский областной клинический онкологический диспансер № 1", Волгоград.
Вачугова А.А. - главный внештатный специалист-эндокринолог комитета здравоохранения Волгоградской области, заведующий эндокринологическим отделением ГБУЗ "Волгоградская областная клиническая больница № 1", Волгоград.
Кореновская Г.А. - главный внештатный детский специалист-кардиолог комитета здравоохранения Волгоградской области, заведующий кардиоревматологическим отделением ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая больница", Волгоград.
Федорченко С.Ю. - главный внештатный специалист по медицинской реабилитации комитета здравоохранения Волгоградской области, заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ "Волгоградский областной клинический центр восстановительной медицины и реабилитации № 1", Волгоград.
Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ
ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ
НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ
МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ
1. Комиссия комитета обеспечивает решение вопросов, связанных с направлением комитетом граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, для получения ими лечения в учреждениях при наличии медицинских показаний. К ведению Комиссии комитета относится:
1.1. Рассмотрение медицинской документации граждан на предмет обоснованности направления на лечение в федеральные специализированные учреждения и оформление решения соответствующим протоколом заседания Комиссии комитета.
1.2. Направление медицинской документации граждан в медицинские учреждения для решения вопроса о необходимости госпитализации.
1.3. Оформление и выдача направления к месту лечения для получения медицинской помощи и талона № 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения (приложения 5 и 6 к настоящему приказу).
1.4. Координация работы медицинских организаций по вопросам направления на лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
1.5. Ведение учетной документации по отбору и направлению граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний.
2. Руководство работой Комиссии комитета осуществляет председатель.
2.1. Правом подписи направления к месту лечения для получения медицинской помощи и талона № 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения обладает председатель Комиссии комитета (приложение 7 к настоящему приказу).
3. В отсутствие председателя Комиссии комитета полномочия по отбору и направлению граждан на лечение, в том числе право подписи направительных документов, осуществляет заместитель председателя Комиссии комитета.
3.1. На период отсутствия председателя Комиссии комитета правом подписи направления к месту лечения для получения медицинской помощи и талона № 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения обладает заместитель председателя Комиссии комитета (приложение 7 к настоящему приказу).
4. В своей работе Комиссия комитета руководствуется Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний (утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 октября 2005 г. № 617), данным Положением и другими действующими нормативными актами.
5. Медицинская документация граждан представляется на рассмотрение Комиссии комитета главными врачами медицинских организаций.
Приложение 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
ПРОТОКОЛ N
заседания Комиссии комитета по отбору и направлению граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде
набора социальных услуг к месту лечения, при наличии медицинских
показаний
"__" ______________ 20 года
1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________
2. Возраст: _______________________________________________________________
3. Паспортные данные: _____________________________________________________
4. Адрес: _________________________________________________________________
5. Диагноз (МКБ 10) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Заключение Комиссии: ___________________________________________________
Председатель: __________________________
Заместитель председателя: ________________________
Члены Комиссии: _______________________
_______________________
_______________________
Приложение 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ
ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ
НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ
МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ
Для рассмотрения вопроса направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения при наличии медицинских показаний в комитет главными врачами медицинских организаций представляются следующие документы:
1. Заявление.
2. Заключение Комиссии по отбору и направлению граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения направившего медицинского учреждения.
3. Подробная выписка из первичной медицинской документации с обоснованием необходимости оказания медицинской помощи, направления на санаторно-курортное лечение с полным клиническим диагнозом и кодом по МКБ 10, с данными лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не более месячной давности.
4. Заполненные бланки направления на лечение в медицинское учреждение и талона № 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения.
5. Копии следующих документов:
5.1. документа, удостоверяющего личность;
5.2. документа, дающего право на дополнительную государственную социальную помощь;
5.3. СНИЛС;
5.4. страхового полиса обязательного медицинского страхования.
Приложение 5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
Герб
Волгоградской
области
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(ОБЛЗДРАВ)
ул. Рабоче-Крестьянская, 16, Волгоград, 400001
Тел. (8442) 30-99-99. Факс (8442) 30-99-96
E-mail: oblzdrav@volganet.ru
ОКПО 00088390, ОГРН 1023403443744,
ИНН/КПП 3444050369/346001001
_________________ № ______________
На № ____________ от _____________
Направление № _____
к месту лечения для
получения медицинской помощи
(Заполняется органом исполнительной власти
Субъекта РФ в сфере здравоохранения)
СНИЛС _______________ Дата
1. Код 2. Номер
категории 0 8 4 страхового
льготы полиса ОМС
3. Ф.И.О.
4. Пол: "1" - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения
6. Документ, удостоверяющий личность паспорт
(название, серия и номер):
7. Адрес регистрации по месту жительства:
8. Житель: 1 - город; "2" - село
9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; "4" - неработающий;
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код 7 - член семьи военнослужащего; 8-БОМЖ
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые
в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;
8 - снята
11. Диагноз направившего учреждения Код по МКБ-10
12. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП
13. Номер и дата ответа МУ № Дата
14. Дата госпитализации в МУ
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения
Печать __________________________________________________________________________
Приложение 6
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2015 г. № 1091
Герб
Волгоградской
области
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(ОБЛЗДРАВ)
ул. Рабоче-Крестьянская, 16, Волгоград, 400001
Тел. (8442) 30-99-99. Факс (8442) 30-99-96
E-mail: oblzdrav@volganet.ru
ИНН/КПП 3444050369/346001001
_________________ № ______________
На № ____________ от _____________
ТАЛОН № 2
на получение специальных талонов
(именных направлений) на проезд к месту лечения
для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение:
СНИЛС _______________ Дата
1. Код 2. Номер
категории страхового
льготы полиса ОМС
3. Ф.И.О.
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения
6. Документ, удостоверяющий личность
(название, серия и номер):
7. Адрес регистрации по месту жительства:
8. Код территории: 3 4
9. Ф.И.О. сопровождающего
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 11. Дата рождения
12. Документ, удостоверяющий личность паспорт № (название, серия и номер):
13. Адрес регистрации по месту жительства:
14. Маршрут следования:
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения
Печать
__________________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------